Gebelik ve ERA testi?

Endometrial Receptivity Assay Test
Tüp bebek tedavisinde hekimi ve hastaları en fazla rahatsız eden konulardan birisi yüksek gebelik ihtimali öngörülen hastaların ısrarla gebe kalmaması durumudur. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı, İngilizce deyimi ile recurrent implantation failure (RIF) olarak tarif edilen bu durumdur.
RIF tanımı üzerinde de tam bir fikir birliği yoktur. Öncelikle hastaların şu özelliklerinin olması gereklidir.

  • Büyük myomların olmaması (uterus iyi huylu tümörleri)
  • Endometrial polip olmaması - gerekirse ofis histeroskopi ile uterus içinin normal olduğu gözlenmelidir.
  • Endometriumun yumurtanın son hazırlığını yapması için (çatlama iğnesi tabir edilir) hCG enjeksiyonu yapıldığı gün >8mm olması
  • Hidrosalpinks (tubaların tıkalı ve şişkin olması) durumunun olmaması
  • Embryo kalitesinin iyi olması
  • Her denemede en az bir kaliteli blastokist embryo transfer edilebilmesi
  • Kadın yaşının 40 yaşından küçük olması
  • Over rezervinin normal olması (FSH < 8 IU/L)
  • Çiftlerin karyotiplemesinin normal olması (kromozom sayı ve şekillerinin)
  • Embriyonun rahime tutunmasını etkileyebilecek MTHFR enzim mutasyonu, lupus antikoagulan Ab, homosistein, faktör V Leiden mutasyonu, protein C aktivasyonu gibi testlerin normal olması

Özetle hastanın zaten embryonun yerleşmesini bozabilecek görünür bir nedeninin olmaması gerekmektedir. Bazı yazarlar en az 2 deneme (IVF - ICSI veya Dondurulmuş Embryo Transfer Denemesi) sonunda toplamda dört birinci kalite bölünme düzeyindeki (cleavage stage) embryo veya en az iki blastosist transferi yapıldığı halde gebe kalınmaması durumunu RIF olarak tarif etmektedirler.
Öte yandan 40 y altında olması kaydı ile 3 IVF denemesi sonunda toplamda en az 4 kaliteli embryo (dondurulmuş veya taze embryo) transferi sonunda gebelik olmaması durumunu (biokimyasal gebelik bile olmamalı) tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olarak tanımlayanlar da vardır.
Rahim içinde her ay yumurta gelişirken yumurtalık tarafından salgılanan estrogen hormonu ile kalınlaşan ve gebelik olmadığında dökülen bir tabaka vardır. Endometrium adını verdiğimiz bu tabakanın dökülmesi adet görme olarak adlandırılır. Endometrium dinamik bir dokudur. Hastanın aylık döngüsü içinde estrogen ve progesteron hormonlarının etkisi ile hem kalınlığı hem de histolojik (mikroskopik) yapısında değişiklikler olmaktadır. Embryonun uygun zamanda rahim içinde olması yerleşmesi ve gebelik için şarttır. Bu zaman aralığına "implantasyon penceresi" denilir.

Embryo doğal gelişiminde tubalar içinde oluşur ve yaklaşık 5 gün sonra blastokist halinde iken rahim içine düşer. Bu dönemde endometriumun uygun mikroskopik değişimleri yapamamış olması durumunda yerleşme olmaz. Bu uygun zamanı tespit etmek mümkün olabilir mi? Bunun için belli başlı 2 metod vardır.
  1. Endometriumdan alınan biyopsinin mikroskopik incelenmesi
    Era Test
    ERA Test
    LH +1
    LH +7
  2. Endometriumdan alınan biyopsi materyalinde uygulanan genetik temelli bazı testler. Bu testler sonucunda endometriumun uygun implantasyon penceresinde olup olmadığı anlaşılabilir. Bu test mikroskopik-histolojik metoda göre daha yüksek oranda belirleyicidir.

Özetle her türlü durum incelendikten sonra hastanın gebe kalmasını engelleyen bir neden bulunmadığı durumdaki kadınların sorunları embryodan değil de endometriumdan kaynaklanabilir. Bazı çalışmalar RIF olan kadınların dörtte birinde endometriumun gününe göre farklı gelişimde olduğunu göstermiştir. Yani embryo döllenmesinin üçüncü gününde verildiğinde, endometrium olması gereken histolojik ve genetik olgunluğa erken veya daha geç ulaşmış olabilir ve bu nedenle embryo yerleşemez.
İşte ERA testi bu durumu tespit edebilmek için geliştirilmiş bir testtir.

ERA testi nasıl yapılır?

Yukardaki kriterlere uygun hastalara ERA testi planlanıyor ise, tüp bebek yöntemi ile elde edilen embryolar transfer edilmez ve tamamı dondurulur.
  • Tüp bebek tedavisi bittikten en az iki ay sonra kadın düzenli adet gören bir hasta ise doğal ayında LH hormonunun yükselmesini takiben veya uygun follikül büyüklüğüne ulaştıktan sonra hCG enjeksiyonunu takiben 7.günde
    veya
  • Hormon verilerek (estrogen ile kalınlaştırılmış) oluşan endometrium durumunda endometrium en az 8 mm kalınlığa geldikten sonra progesteron hormonu başlanır ve progesteronun 5.gününde
Pipelle adında küçük bir alet ile ağrısız olarak rahim içinden minik bir biyopsi alınır. Bu biyopsi materyali inceleme için yollanır. Sonuçlar 20-25 gün içinde belli olur. Eğer endometrium gününe göre ileride veya geride ise, o gün transfer için uygun değil demektir. Sonraki ay gene aynı şekilde hazırlanan endometriuma embryolar erken veya geç verilerek tutunma imkanı arttırılabilir.

Bu yöntemin eleştirilen noktaları:

  • Yöntem endometrial biyopsi yapılan ayda elde edilen sonuçların sonraki aylarda da aynı olması durumlarda geçerlidir.
  • Dondurulmuş embryoların çözünmesi sırasında kalitesinden kaybetmeyeceği varsayımını taşır
  • Embryoların genetik yapısının (Kromozom sayısının) normal olacağını varsayar. Morfolojik olarak kaliteli embryoların / blastokistlerin %50 sinden çoğunun kromozom sayılarının dengesiz olduğu bilinen bir gerçektir.
  • RIF olan kadınların bu yöntemle denenmesi ve basitçe yeni bir tüp bebek denemesi sonunda gebe kalma oranlarını karşılaştıran bir çalışma yoktur. Dolayısı ile sıradan bir 4. denemenin mi, yoksa bu yöntemle yapılan 4. denemenin mi gebelik oluşturduğunu bilmek mümkün değildir.
  • Bu yöntem yaklaşık 1000 Euro kadar ilave masrafa neden olmaktadır.
  • Standart çiftlerde gebeliğe katkısı belli değildir. Ancak ilerde daha ekonomik ve kolay biyopsi dışı yöntemlerle implantasyon penceresi hakkında bilgi veren testlerin bulunması durumunda her tüp bebek denemesinde yapılabilecek standart bir test haline gelebilir.